	시험분석의뢰신청서 (BtoC)

★ 고객작성분 ● 분석기관작성분	시험분석자●		기술책임자●

접수번호●			신 청 일★	20 . . .		시료접수일●	20 . . .
신청회사★1)	회사명★
	사업자번호★			성적서수령★3)	□ 방문 수령 □ E-mail □ FAX □ 우편 □ 택배
	대표자★	(서명)		용 도★4)	□ 측정대행용 □ 자체증빙용 □ 기타
	담당자★			채수형태★	□ 방문 접수 (현장채수요청) □ 택배 접수 (자체채수)
	TEL/FAX★			성적서 형태★	□ 국문 □ 영문
	E-mail★			추가요구사항★	□ 영문성적서 □ 성적서추가 □채수병셋트 (유선연락 후 신청)
	회사주소★
	채수장소★
	성적서 수령주소★
세금계산서2)	회사명★		TEL/FAX★
	담당자★		E-mail★

시료명★
시험분석항목 선택★ (수질분석Package인 경우 작성생략)
□ 수소이온농도(pH)	□ 크롬	□ 셀레늄 (Se)	□ 과망간산칼륨소비량
□ 온도	□ 6가크롬(Cr+6)	□ 브로모포름	□ 증발잔류물
□ 용존산소(DO)	□ 카드뮴	□ 총유기탄소(TOC)	□ 황산이온
□ 전기전도도	□ 납	□ 비소(As)	□ 다이아지논
□ 경도	□ 아연	□ 바륨	□ 파라티온
□ 염소이온(Cl-)	□ 철	□ 브론산염	□ 말라티온
□ 색도	□ 망간	□ 나프탈렌	□ 1.1.1.-트리클로로에탄
□ 생물화학적산소요구량(BOD)	□ 알루미늄	□ 포름알데히드	□ 1.2-디클로로에탄
□ 화학적산소요구량(CODmn)	□ 불소(F)	□ 에피클로로히드린	□ 클로로포름
□ 화학적산소요구량(CODcr)	□ 클로로필a (Chl-a)	□ 펜타크로로페놀	□ 1.4-다이옥산
□ 부유물질(SS)	□ 총대장균군(시험관법)	□ 스티렌	□ 디에틸헥실프탈레이트(DEHP)
□ 총인(T-P)	□ 총대장균군(막여과법)	□ 비스(2-에틸헥실)프탈레이(DEHP)	□ 디클로로메탄
□ 인산염인(PO4-P)	□ 총대장균군(평판집락법)	□ 아크릴아미드	□ 벤젠
□ 총질소 (T-N)	□ 일반세균	□ 자일렌	□ 트리클로로에틸렌(TCE)
□ 암모니아성 질소(NH3-N)	□ 분원성 대장균군	□ 톨루엔	□ 테트라클로로에틸렌(PCE)
□ 질산성 질소(NO3-N)	□ 총노르말헥산추출물질	□ 에틸벤젠	□ 알킬수은
□ 맛	□ 노르말헥산추출물질(광유류)	□ 크실렌	□ 유기인
□ 냄새	□ 노르말헥산추출물질(동식물류)	□ 1.2-디브로모-3-클로로프로판	□ 퍼클로레이트
□ 알칼리도	□ 생태독성	□ 염화비닐	□ 아크릴로니트릴
□ 음이온계면활성제 (ABS)	□ 시안(CN)	□ 폴리크로리네이티드비페닐(PCB)	□ 스트론튬(Sr)
□ 니켈
분석항목(위 표에 없는 항목 수기로 기재)
본원은 고객의 개인정보를 취득함에 있어 계약서자의 성명, 주민번호, 유무선전화번호, 팩스, 주소, 이메일, 회원아이디, 비밀번호 등을 수집하며 수집된 정보는 시험분석 서비스 제공 및 대금결제, 세금계산서 발행, 우편물발송, 개인식별, 요금추심 등에 활용됨을 확인하였습니다. (서명)
자연재해 혹은 분석기기 및 본원이 분석 불가한 항목에 대하여 일부 시험항목에 대해 타기관에 위탁분석 의뢰함을 동의합니다. (서명)
본원에서 발행하는 문헌, 기술소개자료, 기업홍보, 법령개정 동향 등의 정보제공 활용에 대하여 동의합니다. (서명) 선택사항

채수병 신청5)●		□ 무균병 1L ( 개) □ 무균병 2L ( 개) □ 무균병 4L ( 개) □ 투명유리병 1L ( 개)
		□ 투명유리병 2L ( 개) □ 갈색유리병 1L ( 개) □ 갈색유리병 2L ( 개) □ 무균채수병 500mL ( 개)
수질분석Package●		□ 수질오염공정시험방법 전 항목 86종_물환경보전법 시행규칙 별표 2 제3조 의거
		□ 배출허용기준이 있는 수질오염물질 57종_물환경보전법 시행규칙 별표 13 제34조 의거
		□ 특정수질유해물질 전 항목 32종_물환경보전법 시행규칙 별표 3 제4조 의거
		□ 공공폐수처리장 방류수 7종_물환경보전법 별표10 제26조 의거
		□ 침출수분석 32종 폐기물관리법 시행규칙 별표11 의거
작성tip	1)신청회사란 시험분석의뢰 상담을 받은 업체를 기준으로 작성 2)세금계산서는 신청하는 회사와 세금계산서 발행하는 회사가 상이할 경우 작성
	3)성적서 수령은 방문수령, E-mail, FAX, 우편, 택배 모두 가능하나 우편과 택배의 경우 한 가지만을 선택,
	4)용도의 측정대행용이란 물환경보전법에 의거 배출허용기준치준수, 폐수배출시설인허가서류, 오염물질배출부과금신고 혹은 그에 준하는 서류를 뜻함.
	5)단일건 분석으로 채수병 구매가 어려우신 분들은 채수병 일체를 택배로 발송해드립니다. 구성은 아이스박스, 신청한 채수병, 얼음팩
	채수병셋트는 채수장소로 택배로 운송되며 기본부과금 10,000원에 추가되는 채수병수에 비례하게 추가

[별지1] 시험분석항목 (시료가 1건 이상일 시) 복사하여 계속작성 가능

시료명★
시험분석항목 선택★ (수질분석Package인 경우 작성생략)
□ 수소이온농도(pH)	□ 크롬	□ 셀레늄 (Se)	□ 과망간산칼륨소비량
□ 온도	□ 6가크롬(Cr+6)	□ 브로모포름	□ 증발잔류물
□ 용존산소(DO)	□ 카드뮴	□ 총유기탄소(TOC)	□ 황산이온
□ 전기전도도	□ 납	□ 비소(As)	□ 다이아지논
□ 경도	□ 아연	□ 바륨	□ 파라티온
□ 염소이온(Cl-)	□ 철	□ 브론산염	□ 말라티온
□ 색도	□ 망간	□ 나프탈렌	□ 1.1.1.-트리클로로에탄
□ 생물화학적산소요구량(BOD)	□ 알루미늄	□ 포름알데히드	□ 1.2-디클로로에탄
□ 화학적산소요구량(CODmn)	□ 불소(F)	□ 에피클로로히드린	□ 클로로포름
□ 화학적산소요구량(CODcr)	□ 클로로필a (Chl-a)	□ 펜타크로로페놀	□ 1.4-다이옥산
□ 부유물질(SS)	□ 총대장균군(시험관법)	□ 스티렌	□ 디에틸헥실프탈레이트(DEHP)
□ 총인(T-P)	□ 총대장균군(막여과법)	□ 비스(2-에틸헥실)프탈레이(DEHP)	□ 디클로로메탄
□ 인산염인(PO4-P)	□ 총대장균군(평판집락법)	□ 아크릴아미드	□ 벤젠
□ 총질소 (T-N)	□ 일반세균	□ 자일렌	□ 트리클로로에틸렌(TCE)
□ 암모니아성 질소(NH3-N)	□ 분원성 대장균군	□ 톨루엔	□ 테트라클로로에틸렌(PCE)
□ 질산성 질소(NO3-N)	□ 총노르말헥산추출물질	□ 에틸벤젠	□ 알킬수은
□ 맛	□ 노르말헥산추출물질(광유류)	□ 크실렌	□ 유기인
□ 냄새	□ 노르말헥산추출물질(동식물류)	□ 1.2-디브로모-3-클로로프로판	□ 퍼클로레이트
□ 알칼리도	□ 생태독성	□ 염화비닐	□ 아크릴로니트릴
□ 음이온계면활성제 (ABS)	□ 시안(CN)	□ 폴리크로리네이티드비페닐(PCB)	□ 스트론튬(Sr)
□ 니켈
분석항목(위 표에 없는 항목 수기로 기재)

[별지2-1] 시험분석PACKAGE항목

구분	배출허용기준 57종 (물환경보전법 별표13제34조)		구분	수질오염공정시험방법 86종 (수질오염공정시험방법)
1	수소이온농도		1	수소이온농도	58	클로로포름
2	총노르말헥산		2	온도	59	1.4-다이옥산
3	노르말헥산(광유류)		3	용존산소	60	디에틸헥실프탈레이트
4	노르말헥산(동식물류)		4	색도	61	사염화탄소
5	페놀류		5	생물화학적산소요구량	62	디클로로메탄
6	페놀		6	화학적산소요구량 (COD)	63	벤젠
7	펜타클로로페놀		7	화학적산소요구량 (CODcr)	64	안티몬(Sb)
8	시안		8	부유물질	65	일반세균
9	크롬		9	시안	66	분원성 대장균군
10	용해성철		10	페놀류	67	톨루엔
11	아연		11	불소	68	에틸벤젠
12	구리		12	비소	69	크실렌
13	카드뮴		13	수은	70	1.1-디클로로에틸렌
14	수은		14	알킬수은	71	1.2-디브로모-3-클로로프로판
15	유기인		15	유기인	72	염화비닐
16	비소		16	인산염인	73	아크릴로니트릴
17	납		17	총인	74	브로모포름
18	6가크롬		18	폴리크로리네이티드비페닐	75	총유기탄소 (TOC)
19	용해성망간		19	트리클로로에틸렌	76	알칼리도
20	불소		20	테트라클로로에틸렌	77	바륨
21	PCB함유량		21	6가크롬	78	브론산염
22	총대장균군		22	카드뮴	79	나프탈렌
23	색도		23	납	80	포름알데히드
24	온도		24	구리	81	에피클로로히드린
25	총질소		25	아연	82	페놀
26	총인		26	철	83	펜타크로로페놀
27	트리클로로에틸렌		27	망간	84	스티렌
28	테트라클로로에틸렌		28	알루미늄	85	디에틸헥실아디페이트
29	음이온계면활성제		29	니켈	86	비스(2-에틸헥실)프탈레이
30	벤젠		30	총노르말헥산
31	디클로로메탄		31	노르말헥산(광유류)
32	생태독성		32	노르말헥산(동식물류)
33	셀레늄		33	염소이온
34	사염화탄소		34	암모니아성질소
35	1,1-디클로로에틸렌		35	아질산성질소
36	1,2-디클로로에탄		36	질산성질소
37	클로로포름		37	총질소
38	니켈		38	셀레늄
39	바륨		39	음이온계면활성제
40	1,4-다이옥산		40	전기전도도
41	디에틸헥실프탈레이트		41	클로로필a
42	염화비닐		42	총대장균군
43	아크릴로니트릴		43	스트론튬
44	브로모포름		44	생태독성
45	나프탈렌		45	맛
46	폼알데하이드		46	냄새
47	에피클로로하이드린		47	탁도
48	톨루엔		48	경도
49	자일렌		49	증발잔류물
50	퍼클로레이트		50	황산이온
51	아크릴아미드		51	다이아지논
52	스티렌		52	파라티온
53	비스(2-에틸헥실)아디페이트		53	말라티온
54	안티몬		54	1.1.1.-트리클로로에탄
55	화학적산소요구량(CODmn)		55	1.2-디클로로에탄
56	생물화학적산소요구량		56	아크릴아미드
57	부유물질(SS)		57	자일렌

[별지2-2] 시험분석PACKAGE항목

구분	특정수질유해물질 (물환경보전법 시행규칙 별표3)		구분	침출수 전 항목 분석 (페기물관리법 시행규칙 별표11)			공공폐수처리장 전 항목 분석 (물환경보전법 시행규칙 별표10)
1	구리		1	화학적산소요구량(CODmn)		1	생물화학적산소요구량
2	납		2	화학적산소요구량(CODcr)		2	화학적산소요구량(CODcr)
3	비소		3	생물화학적산소요구량		3	부유물질
4	수은		4	부유물질		4	총질소
5	시안		5	수소이온농도		5	총인
6	유기인		6	총노르말헥산		6	총대장균군
7	6가크롬		7	노르말헥산(광유류)		7	생태독성
8	카드뮴		8	노르말헥산(동식물류)
9	테트라클로로에틸렌		9	페놀류
10	트리클로로에틸렌		10	시안
11	폴리클로리네이티드바이페닐		11	크롬
12	셀레늄		12	용해성철
13	벤젠		13	아연
14	사염화탄소		14	구리
15	디클로로메탄		15	카드뮴
16	1, 1-디클로로에틸렌		16	수은
17	1, 2-디클로로에탄		17	유기인
18	클로로포름		18	비소
19	1,4-다이옥산		19	납
20	디에틸헥실프탈레이트(DEHP)		20	6가크롬
21	염화비닐		21	용해성망간
22	아크릴로니트릴		22	불소
23	브로모포름		23	PCB
24	아크릴아미드		24	총대장균군
25	나프탈렌		25	색도
26	폼알데하이드		26	총질소
27	에피클로로하이드린		27	암모니아성질소
28	페놀		28	질산성질소
29	펜타클로로페놀		29	아질산성질소
30	스티렌		30	총인
31	비스(2-에틸헥실)아디페이트		31	트리클로로에틸렌
32	안티몬		32	테트라클로로에틸렌